劃重點(diǎn)

個(gè)人賬戶主要用于：

支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？捎糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

個(gè)人賬戶不得用于：

公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。參保職工門(mén)診及住院醫(yī)療費(fèi)用使用個(gè)人賬戶支付的，統(tǒng)籌基金不予支付。

為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，6月11日，西安市醫(yī)療保障局代市政府起草了《西安市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）》向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)，截止時(shí)間為2022年6月17日12時(shí)，反饋意見(jiàn)可發(fā)送至電子郵箱xasybc@163.com。

征求意見(jiàn)稿提到，將門(mén)診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。其中提到的門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制包括職工醫(yī)保個(gè)人賬戶、職工醫(yī)保普通門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌、職工醫(yī)保門(mén)診慢性病特殊病費(fèi)用統(tǒng)籌、職工醫(yī)保門(mén)診使用特殊檢查治療項(xiàng)目、職工醫(yī)保門(mén)診中醫(yī)病種費(fèi)用統(tǒng)籌等。

這些調(diào)整有關(guān)個(gè)人賬戶

可用于支付配偶、父母、子女由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用

在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2％，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2％。

退休人員（含靈活就業(yè)退休人員）計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為改革當(dāng)年全市退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2％左右，按100元/月定額劃入。

個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。推進(jìn)落實(shí)個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

這些調(diào)整有關(guān)普通門(mén)診

在職職工普通門(mén)診每人每年最高支付限額為2000元

普通門(mén)診是指參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用（不含產(chǎn)前檢查費(fèi)用），納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。

參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：普通門(mén)診待遇起付線為200元；在職職工普通門(mén)診支付比例為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）70％、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60％、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50％，退休人員支付比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相應(yīng)提高5％；在職職工普通門(mén)診每人每年最高支付限額為2000元，退休人員最高支付限額為2500元。年度最高支付限額當(dāng)年有效，不滾存、不累計(jì)。

這些調(diào)整有關(guān)其他門(mén)診

逐步將部分治療周期長(zhǎng)的疾病門(mén)診費(fèi)用納入共濟(jì)保障

征求意見(jiàn)稿提到，門(mén)診慢特病、門(mén)診特檢特治、門(mén)診中醫(yī)病種按照西安市現(xiàn)行的保障政策執(zhí)行。

逐步將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門(mén)診費(fèi)用納入共濟(jì)保障，對(duì)部分適合在門(mén)診開(kāi)展，比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理，更好減輕參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)患者在門(mén)診就醫(yī)。參保人員享受住院醫(yī)療待遇時(shí)，不享受普通門(mén)診待遇。參保人員普通門(mén)診與門(mén)診慢特病、特殊藥品待遇有交叉時(shí)，優(yōu)先使用門(mén)診慢特病、特殊藥品待遇，不得重復(fù)享受。

這些調(diào)整有關(guān)醫(yī)藥服務(wù)

加快推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算

征求意見(jiàn)稿還提到，普通門(mén)診費(fèi)用暫按項(xiàng)目付費(fèi)，根據(jù)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整支付政策；不斷健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡；積極探索職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按人頭付費(fèi)機(jī)制。適時(shí)將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門(mén)診保障范圍。推進(jìn)普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方可在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，按開(kāi)具外配處方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診支付比例結(jié)算。探索將“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。

同時(shí)，加快推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算，完善異地就醫(yī)結(jié)算醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程。逐步擴(kuò)大門(mén)診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，實(shí)現(xiàn)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)普通門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算全覆蓋。異地長(zhǎng)期居住人員和臨時(shí)外出就醫(yī)人員異地就醫(yī)備案后，同步開(kāi)通普通門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)，選擇在就醫(yī)地已開(kāi)通異地結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。參保人員未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用（門(mén)診搶救除外），統(tǒng)籌基金不予支付。

據(jù)《陜西工人報(bào)》

轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明： 陜西省總工會(huì) ? 西安職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則征求意見(jiàn) 擬將門(mén)診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍