建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益。為更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，日前，省政府辦公廳發(fā)布《陜西省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案》。改革后職工醫(yī)保個(gè)人賬戶是否成為“家庭賬戶”？普通門診醫(yī)療費(fèi)用能報(bào)銷多少？個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金結(jié)構(gòu)將會(huì)有哪些調(diào)整？針對(duì)群眾關(guān)心的熱點(diǎn)問(wèn)題，省醫(yī)保局進(jìn)一步解讀釋疑。

2月16日，在西安市人民醫(yī)院（西安市第四醫(yī)院）大差市院區(qū)門診結(jié)算處，患者及家屬排隊(duì)等待辦理相關(guān)手續(xù)。

日前，省政府辦公廳發(fā)布《陜西省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》）。

按照《實(shí)施方案》，到2022年底，我省全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50％；職工醫(yī)?；饍?nèi)部結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，個(gè)人賬戶管理機(jī)制更加完善。

同時(shí)，《實(shí)施方案》要求各統(tǒng)籌地區(qū)，2022年6月底前研究出臺(tái)具體實(shí)施辦法，2022年12月底前建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，統(tǒng)一全省職工醫(yī)保門診慢特病病種，與落實(shí)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法同步實(shí)施。

“通過(guò)這次改革，從個(gè)人賬戶中置換出一定的資金投入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，通過(guò)盤活沉積的個(gè)人賬戶資金，增強(qiáng)統(tǒng)籌基金共濟(jì)效益，擴(kuò)大門診保障所需的資金來(lái)源，實(shí)現(xiàn)制度內(nèi)基金統(tǒng)籌共濟(jì)?！笔♂t(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

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落實(shí)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法

單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金

《實(shí)施方案》提出，按照國(guó)家要求，統(tǒng)一職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，合理確定計(jì)入水平。在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2％，單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2％左右，具體定額標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)基金運(yùn)行實(shí)際確定。

這項(xiàng)改革實(shí)施的背后，實(shí)際上是對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金的資金結(jié)構(gòu)的調(diào)整。調(diào)整后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。

表面上看，個(gè)人賬戶新計(jì)入的金額減少了，但并不意味著個(gè)人的醫(yī)療保障權(quán)益會(huì)受到損失。因?yàn)檫@筆錢并沒(méi)有“丟失”，而是用來(lái)增強(qiáng)門診保障的大“基金池”。增加的這筆錢主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障待遇，這就是共濟(jì)保障的核心內(nèi)容。

大多數(shù)人年輕的時(shí)候患病較少，到年老的時(shí)候需要花費(fèi)較高的醫(yī)療費(fèi)用，但是僅靠個(gè)人賬戶的個(gè)人積累是有限的。改革后，在不增加繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的情況下，體弱多病的參保職工能夠獲得更多統(tǒng)籌基金報(bào)銷，更好地解決患病人群治療需求。

此外，《實(shí)施方案》強(qiáng)調(diào)，個(gè)人賬戶本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)的，個(gè)人賬戶隨其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)。

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擴(kuò)大并規(guī)范個(gè)人賬戶使用管理

可支付配偶、父母、子女醫(yī)療費(fèi)用

按照《實(shí)施方案》，個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

《實(shí)施方案》有助于推進(jìn)落實(shí)個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

實(shí)際上這次改革是兩個(gè)共濟(jì)，一個(gè)大共濟(jì)，一個(gè)小共濟(jì)。小共濟(jì)就是家庭共濟(jì)，就是職工個(gè)人賬戶原來(lái)只能個(gè)人用，現(xiàn)在個(gè)人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的個(gè)人支付醫(yī)藥費(fèi)用，都可以由個(gè)人賬戶來(lái)支付。比如，過(guò)去大部分健康人群的醫(yī)保個(gè)人賬戶存在結(jié)余現(xiàn)象，而少部分人群的個(gè)人賬戶入不敷出。實(shí)施改革后，醫(yī)保個(gè)人賬戶可以激活沉積的資金，用于支付配偶、父母、子女看病、買藥等由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)施改革后，醫(yī)保個(gè)人賬戶就有了互助共濟(jì)的功能，有助于在人群之間分散費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

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建立普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制

統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)支付比例不低于50％

職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用。

改革實(shí)施后，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)支付比例不低于50％。將進(jìn)一步完善付費(fèi)機(jī)制，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門診開展中醫(yī)藥傳統(tǒng)特色療法。

同時(shí)，按照統(tǒng)籌共濟(jì)、保障基本、平穩(wěn)過(guò)渡、政策連續(xù)原則和既盡力而為又量力而行的指導(dǎo)思想，《實(shí)施方案》要求綜合考慮統(tǒng)籌地區(qū)基金承受能力、次均門診費(fèi)用、就診次數(shù)等因素，科學(xué)合理確定職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病保障的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，并做好與住院保障待遇的銜接。

實(shí)施門診共濟(jì)保障機(jī)制后，日常門診治療納入醫(yī)保報(bào)銷，醫(yī)保基金離老百姓的“距離”更近了，不僅可以化解門診費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，還可以促進(jìn)從疾病費(fèi)用保障向健康管理延伸，引導(dǎo)基層醫(yī)生積極開展健康管理和慢病管理，從源頭促進(jìn)國(guó)民健康，同時(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，提高醫(yī)?；鹗褂妙l率。

據(jù)《陜西工人報(bào)》

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